Hay ocasiones en las que no es posible realizar únicamente tratamientos mínimamente invasivos. Esto ocurre en pacientes con piezas ausentes, coronas, puentes o prótesis dentales antiguas.
En estos casos nos tocara combinar tratamientos conservadores con rehabilitaciones protésicas. En la mayoría de estos casos el paciente quiere reponer un diente o dientes ausentes, cambiar una corona o puente antiguos o sustituir una prótesis removible por una prótesis fija. Estos tratamientos pueden realizarse aisladamente o junto con otros tratamientos más conservadores cuando lo que se busca es rediseñar la sonrisa y realizar una rehabilitación total.
Los tratamientos más empleados cuando se rehabilitan piezas mediante prótesis son:
Coronas de recubrimiento completo.
Recubren por completo un diente que está muy destruido, se utilizan en casos concretos donde haya que sustituir una corona antigua o cuando por motivos estéticos o funcionales sea la mejor opción.
Los materiales en los que se pueden fabricar las coronas son metal – cerámica, ya en desuso, oxido de circonio/circonia (más conocido como circonio o zirconio) o cerámica (disilicato de litio) comúnmente llamadas jackets. En los dos primeros casos la resistencia del material prima sobre la estética conseguida y van cementadas sobre el diente rebajado por lo que se tienden a emplear en sectores posteriores o en pacientes bruxistas. En cambio las coronas de de cerámica o jackets son las más estéticas aunque la resistencia a la compresión es menor fuera de boca, pero al ir adherida al diente le proporciona una gran resistencia al conjunto.
Para completar el tratamiento serán necesarias cuatro citas, siendo la primera de mayor duración que el resto y en la única que será necesario poner anestesia. Durante todo el tratamiento el diente tallado (limado) llevara un provisional.
Puente sobre dientes naturales.
Son varias coronas ferulizadas (unidas) en una sola pieza. Sirve para reponer una o más piezas dentales ausentes cuando no es posible colocar un implante por falta de espacio o por no haber suficiente hueso.
El mayor inconveniente radica en que es necesario tallar (rebajar) los dientes adyacentes al diente que falta y puede ser necesario tener que realizar endodoncia o tratamiento de conductos a dichos dientes. Estas piezas sobre las que se apoyara él puente tienen que estar en buenas condiciones y siempre van a ser necesarios dos dientes uno a cada lado de la pieza o piezas ausentes. Hay ciertas ocasiones en las que se recomienda su uso, por ejemplo cuando ya existe un puente antiguo desadaptado que queremos sustituir o cuando por motivos estéticos o funcionales sea el tratamiento más adecuado.
Antiguamente se elaboraban de metal-cerámica y actualmente se fabrican de circonio por ser más estético siempre que el caso lo permita.
Para realizar este tratamiento serán necesarias cuatro o cinco citas, siempre y cuando no sea una zona estética y realicemos diseño de sonrisa donde serán necesarias mas citas. Al igual que en el caso anterior la primera sesión será de mayor duración y necesitaremos anestesiar la zona a tratar. El paciente siempre llevara unos provisionales desde la primera cita, que en función de la zona y del tiempo que se vayan a llevar se realizaran en clínica por el dentista o por el laboratorio, siendo estos últimos mas estéticos y de mayor duración.
Puente Maryland.
Es una solución provisional de larga duración que puede llegar a ser definitiva en algunos casos y se utiliza para reponer una pieza ausente en el sector anterior.
MARYLAND METAL- CERÁMICA
Se fabrica por el técnico de laboratorio en distintos materiales y se sujeta en la superficie interna (cara palatina o lingual) de los dientes vecinos. Este irá cementado o adherido en función del material empleado, si es de metal-cerámica o circonio se colocara cementado y habrá que realizar unas pequeñas muescas en los dientes sobre los que lo vamos a colocar, en cambio si se fabrica en cerámica ira adherido y solo será necesario asperizar el esmalte de los dientes adyacentes y se empleara en casos en los que deseemos una mayor duración.
MARYLAND CIRCONIO
Este tratamiento está indicado cuando se extrae un diente en la zona anterior y es necesario regenerar o esperar un periodo largo de tiempo antes de colocar la pieza. También en pacientes periodontales en los que los dientes contiguos tienen movilidad y no merece la pena reponer un único diente siendo mejor esperar para hacer un tratamiento más definitivo e integral en un futuro. En pacientes jóvenes con agenesia (ausencia) de laterales para mantener el espacio hasta que su crecimiento facial y desarrollo óseo permita colocar un implante.
No se recomienda cuando falten dientes posteriores (molares o premolares) porque puede ser causa de fracaso del tratamiento. También estará contraindicado cuando no haya espacio, la oclusión no lo permita, cuando haya hábitos (morder uñas, comer pipas, abrir cosas con los dientes…) y en algunos casos de parafunción (rechinamiento).
MARYLAND CERÁMICA
Este procedimiento se realiza en dos sesiones, de aproximadamente 30 minutos cada una y por lo general no suele ser necesario poner anestesia a no ser de que el paciente presente mucha sensibilidad.
¿En qué se diferencia un Puente Maryland de un puente de Fibra de Vidrio?
Se diferencian en el material y en quien lo realiza. El puente de fibra de vidrio se realiza en la clínica, por el odontólogo en una sola sesión y emplea fibra de vidrio como base, composite, y en ocasiones el propio diente del paciente. El puente maryland se realiza por el técnico de laboratorio en tres materiales diferentes que pueden ser metal-cerámica, circonio o cerámica y son necesarias dos citas para finalizar el tratamiento. En este último caso la cerámica no sufrirá tinciones y su color no se alterara con el paso del tiempo a diferencia del puente de fibra de vidrio.
Prótesis fija sobre implantes:
Coronas sobre implantes. En espacios edéntulos suele ser el tratamiento de elección para reponer una o varias piezas ausentes. Tras haber colocado los implantes necesarios sobre estos van las coronas atornilladas o cementadas que remplazan de manera fija a los dientes y son lo más parecido al diente natural. Actualmente suelen ir atornilladas y pueden realizarse de metal- cerámica o de circonio para zonas más estéticas.
Tras la colocación del implante (tornillo) en el hueso, se esperan los meses recomendados por el cirujano para su osteointegración. Este periodo puede ser de 2 a 6 meses y hasta 8 meses en casos de cirugías mayores.
Transcurrido este tiempo se realizara la segunda cirugía que consiste en comunicar el implante con la cavidad oral a través de la encía mediante un pilar de cicatrización. Cuando la prótesis se realiza sobre varios implantes se coloca un aditamento intermedio entre el implante y el pilar de cicatrización conocido como pilar transepitelial, que actualmente se está comenzando a utilizar también sobre implantes unitarios.
Las ventajas de esta pieza intermedia son la capacidad de superficializar el eje de inserción del implante con un ajuste preciso reduciendo así el riesgo de periimplantitis y también corrige la angulación y altura de los distintos implantes colocados para que la inserción de la prótesis y la adaptación de los tejidos blandos sea más favorable.
En este momento, en la zona anterior y en rehabilitaciones totales ya se puede colocar un provisional atornillado al implante. Este provisional sirve para conformar la encía y crear un perfil de emergencia sobre todo cuando se trata de zonas estéticas.
Esperaremos un mínimo de 2 a 3 semanas para tomar las impresiones definitivas sobre las que realizaremos la prótesis. En zonas estéticas puede que necesitemos varios meses para conseguir la encía deseada antes de tomar las impresiones definitivas.
Una vez tomadas las impresiones se envían al laboratorio para que confeccione la primera prueba, en implantes unitarios será la prueba de estructura o prueba de metal y en implantes múltiples la prueba de pasividad o prueba free. Con la pasividad se comprueba que el ajuste es el correcto, y que no hay errores en las impresiones (medidas) ni en el vaciado de los modelos elaborado por el laboratorio.
En este momento se elabora la estructura de metal o circonio que en la actualidad se diseña por CAD CAM y es fresada (fragmento único cortado de un bloque) o sinterizada (deposición de pequeñas partículas hasta formar una estructura). Antiguamente se realizaba colada (técnica de la cera perdida) pero en la actualidad se emplean escáneres y técnicas más sofisticadas.
La tercera prueba se conoce como prueba de bizcocho y la estructura anterior viene recubierta de cerámica y en ella podemos ver el diseño, color, puntos de contacto y oclusión (altura).
Cuando damos el visto bueno a esta prueba el laboratorio realiza pequeños retoques si son necesarios y envía el trabajo pulido y glaseado, momento en el cual la restauración (corona, coronas o puente) ya está lista para ser colocada. Cuando atornillamos la corona tapamos la chimenea (orificio por el cual accedemos al tornillo) con composite opaco, cerámico o dentina que será poco visible cuando la corona es de metal-cerámica y casi imperceptible cuando la corona sea de circonio.
Cuando hablamos de implantes no existe el “rechazo” como tal, lo que existe es falta de osteointegracion (unión del titanio del implante con el hueso) que puede ocurrir en un 2.5% de los casos y en la mayoría de los casos se relaciona con causas exógenas como una mala higiene oral, consumo de tabaco y diabéticos descompensados y causas endógenas como cicatrización deficitaria, calidad y cantidad del hueso o ausencia de encía queratinizada al colocar la prótesis. En las zonas posteriores (molares y algunos premolares) la encía quedara cubriendo completamente la tapa del implante y es recomendable no colocar un provisional durante el proceso.
En las zonas anteriores visibles tras la colocación del implante se colocara un provisional que puede ser de distintos tipos en función de cada caso particular:
Provisional fijo.
Se puede colocar un provisional fijo tipo maryland o puente de fibra de vidrio que se fija a los dientes adyacentes y puede ser cementado o adherido. El Maryland de metal-cerámica o de circonio es el ideal puesto que va cementado y es más fácil de retirar pero económicamente es más costoso puesto que se realiza en el laboratorio. El puente de fibra de vidrio no es una opción muy práctica puesto que si el paciente no tiene cuidado se rompe bastante a menudo y puesto que va adherido cada vez que se realiza una prueba hay que desgastarlo cuidadosamente y volverlo a repetirlo. Como solución intermedia entre las dos se ha creado el rochette, va cementado como el puente Maryland pero es más económico que este, aunque no es tan estético. Por lo tanto en casos que requieran mucha estética se indicara un puente Maryland, en casos que no requieran tanta se aconsejara un rochette y únicamente en casos de urgencia donde no nos haya dado tiempo a preparar un provisional de laboratorio se colocara un puente de fibra de vidrio.
Provisional removible.
Mediante férula de vacío o vacuum.
En casos de premolares, cuando no haya grandes requerimientos estéticos por parte del paciente o en procesos de corta duración es el provisional más indicado puesto que es removible por lo que permite quitarlo para mantener limpia y oxigenada la zona lo cual nos beneficiará en la cicatrización. También es el más económico de los provisionales y reduce los tiempos de las sesiones puesto que es muy sencillo retirarlo.
Prótesis metal-cerámica o circonio sobre implantes:
Se emplean para reponer una arcada completa o para rehabilitar toda la boca. Cuando se realiza este tratamiento no es necesario colocar un implante dental por cada diente perdido o ausente, sino que en función de la calidad y cantidad de hueso y de las características de cada paciente, será el cirujano mediante el TAC (escáner o 3D) el que estime cuántos implantes se han de colocar y en qué posición. Pueden ser de metal cerámica o de circonio siendo estas últimas las más novedosas, estéticas y costosas. La estructura que se coloca sobre los implantes se fabrica mediante tecnología CAD-CAM, generalmente fresada, aunque también puede ser sinterizada y va atornillada quedando completamente fija, siendo el tratamiento estrella cuando se trata de reponer arcos edéntulos en pacientes jóvenes o de mediana edad o en pacientes que buscan la máxima estética.
Durante este largo proceso el paciente nunca estará sin dientes. Desde el primer día llevara dientes provisionales, si tiene sus propios dientes, en la medida de lo posible se intentaran dejar dos dientes (los caninos o colmillos a ser posible) en el maxilar (parte superior) y mandíbula (parte inferior) para realizar sobre estos unos provisionales de larga duración que en ninguno de los casos se extenderán más allá del primer premolar.
Cuando estén los implantes colocados, estos provisionales serán sustituidos por unos provisionales atornillados sobre los implantes que el paciente llevara hasta el final del tratamiento y nos ayudaran a definir cómo será la prótesis definitiva. En casos desfavorables en los que no podamos mantener ningún diente para hacer provisionales fijos porque su estado no nos lo permita, o en casos en los que el paciente no tiene dientes colocaremos una prótesis provisional removible que podremos sustituir por unos provisionales atornillados fijos cuando coloquemos los implantes. En el caso de que el paciente ya sea portador de una prótesis completa valoraremos si puede usar esta misma como provisional. El uso de prótesis inmediatas removibles para provisionalizar no es aceptado por todos los pacientes, sobre todo en personas jóvenes y requiere la realización de rebases (rellenados de la prótesis) con cierta regularidad. Siempre que exista otra alternativa intentaremos evitar este tipo de prótesis como provisional.
En cuanto a tiempo de duración se refiere, es un tratamiento largo, que puede durar entre los 9 meses y el año y medio si no hay ninguna complicación. Por lo tanto el paciente deberá tener disponibilidad y estar preparado emocionalmente para comenzar un proceso de esta envergadura.
Prótesis Hibridas.
Es una alternativa al tratamiento anterior con la diferencia de que se realiza con metal y resina, no es tan estética, y es necesario desmontarla cada cierto tiempo para limpiarla e higienizar la zona de unión a los implantes.
Como ventaja principal es que son mas económicas y a nivel funcional se comportan de manera similar a las prótesis fijas. Suelen estar indicadas en pacientes de avanzada edad o aquellos que llevan muchos años con prótesis completa ya que pueden conseguir mayor volumen a nivel labial y así compensar más fácilmente la perdida de hueso y encía.
Prótesis removible sobre implantes o sobredentadura.
Se puede definir como una prótesis completa removible que va anclada sobre varios implantes con el fin de mejorar la retención y la estabilidad.
Para realizar este tratamiento en la mandíbula son necesarios un mínimo de dos implantes y en el maxilar superior un mínimo de cuatro. Sobre los implantes se colocan unos aditamentos tipo locator, bola (o-ring) o barra, sobre los que se inserta la prótesis quedando anclada a los mismos. Las sobredentaduras se confeccionan en resina y los aditamentos de sujeción son metálicos y en su interior llevan unas camisas plásticas o gomas que mejoran la inserción y la adaptación de la prótesis y precisan ser renovadas cuando dejen de ser retentivas. Estos son de distintos colores que varían en función de la retención que proporcionan.
Este tratamiento suele estar muy indicado en la mandíbula ya que al haber poco hueso la prótesis completa convencional no se sujeta bien y se balancea al comer y al hablar provocando disconfort al paciente. En la zona superior, el paladar proporciona más superficie de apoyo y realiza un “efecto ventosa” por lo que la prótesis completa convencional se sujeta mejor. Es necesario retirar la prótesis todos los días para limpiarla y limpiar los aditamentos que van sobre el implante, si esto no se realiza correctamente se puede llegar a perder los implantes. También serán necesarios rebases que irán en función de la reabsorción ósea del paciente.
Esqueléticos con ataches combinados con prótesis fija o Prótesis Mixta.
Las prótesis mixtas están constituidas por una prótesis fija de metal-cerámica y una prótesis removible de metal-resina, formando un único diseño en una misma arcada, y unidas entre sí mediante un sistema de anclaje denominado atache. Estos están formados por un macho que suele ir en la prótesis fija y una hembra que va en la parte removible y encajan por fricción produciéndose de este modo la retención de la parte removible sobre la parte fija.
Este tipo de prótesis está indicada en aquellos casos en los que el paciente mantiene piezas anteriores en buen estado, tanto superiores como inferiores. Tenemos que tener presente que para realizar este tratamiento necesitaremos tallar los dientes sobre los que va la parte fija y como consecuencia puede ser necesario realizar alguna endodoncia o tratamiento de conductos de dichas piezas.
Presenta varias ventajas sobre las prótesis removibles convencionales, dando mayor estética al eliminar los brazos del retenedor (ganchos) que pueden ser visibles, una alta fijación y estabilidad de la parte removible del sistema. Puede considerarse un tratamiento intermedio entre una prótesis removible y una prótesis fija, puesto que queda sujeto y carece de ganchos pero es necesario retirarlo después de las comidas para limpiarlo. Como mantenimiento, la parte removible precisara rebasarla y cambiar las camisas (gomas) de los ataches cuando sea necesario. La parte fija deberá ser sustituida cuando quede desadaptada. Las citas necesarias para realizar este tratamiento son entre 6 y 8.
Rehabilitacion minimamente invasiva Carillas de Composite Carillas de cerámica Aumento dimension vertical Diseño de sonrisa Blanqueamiento Dental Rehabilitación Mediante Prótesis